Akupunktur Fragebogen

Liebe Patientin, lieber Patient,

um eine chinesische Diagnose zu erstellen und Ihre Akupunkturbehandlung darauf abzustimmen,
bitte ich Sie um die Beantwortung folgender Fragen

Bitte markieren Sie das für Sie zutreffende. Wenn sie sich nicht entscheiden können, lassen Sie die Frage einfach offen!

Ihre Patientennummer/Ihre Initialen ( nicht Namen!):

1. Akupunkturtermin (soweit bekannt):

Name des überweisenden Arztes:

Was ist Ihnen angenehm?	Kälte Wärme
Ist Ihnen selbst eher	kalt? warm?
Schwitzen Sie übermäßig viel?	Ja Nein

Leiden Sie unter Nachtschweiß?	Ja Nein
Brauchen Sie eher	viel Schlaf wenig Schlaf

Können sie schlecht einschlafen?	Ja Nein
Werden Sie nachts immer wieder wach?	Ja Nein

Wenn Sie nachts nicht schlafen können, leiden Sie dann unter Unruhe und wälzen die Tagesprobleme hin und her?	Ja Nein
Ist Ihr Urin überwiegend	hell? dunkel?

Leiden Sie häufig unter Durst?	Ja Nein
Wenn Sie Schmeren haben, sind diese eher	akut chronisch

Wie ist Ihr Stuhlgang in der Regel?	normal Verstopfung Durchfall

Wie ist Ihr Appetit?	gut schlecht

Leiden Sie häufig unter Völlegefühl?	Ja Nein
Würde Sie sagen, dass Sie im Leben genug Freude haben und empfinden?	Ja Nein
Leiden Sie an Merk- und Konzentrationsstörungen?	Ja Nein
Würden Sie sagen, dass Ihr Leben zu stressig und hektisch ist?	Ja Nein

Haben Sie in letzter Zeit oder auch in den letzten Jahren ein schockhaftes Erlebnis gehabt?	Ja Nein
Leiden Sie häufig an Infekten?	Ja Nein

Empfinden Sie wegen irgendetwas in Ihrem Leben große Trauer?	Ja Nein

Ernähren Sie sich gut und regelmäßig?	Ja Nein

Nehmen Sie regelmäßig warme Mahlzeiten zu sich?	Ja Nein
Grübeln Sie viel? Haben Sie große Sorgen?	Ja Nein
Würden Sie sich als depressiv bezeichnen?	Ja Nein

Leiden Sie häufig an Angstzuständen?	Ja Nein

Leiden Sie an Haarausfall?	Ja Nein
Sind Sie vorzeitig ergraut?	Ja Nein

Empfinden Sie viel Wut in Ihrem Leben?	Ja Nein

Verspüren Sie häufig einen ausgepägten Drang nach Süßigkeiten?	Ja Nein






Liste von Anästhesisten: