der nachfolgende Fragebogen soll Ihrem Anästhesisten die Möglichkeit geben, sich im Vorfeld der Narkose einen orientierenden Überblick über den Gesundheitszustand Ihres Kindes zu verschaffen. Ihnen hilft dieser Fragebogen, sich auf das Narkosevorgespräch mit dem Anästhesisten vorzubereiten. Informieren Sie sich vor Ausfüllen des Fragenkataloges über das bei Ihrem Kind geplante Narkoseverfahren und eventuelle Risiken.
Kinder ab 14 Jahren sollten den Fragebogen für Erwachsenen ausfüllen, der ebenfalls von den Eltern unterschrieben werden muß. Die Daten werden dahingehend anonym per E-Mail an Ihren Anästhesisten weitergeleitet, da Sie nur die ihrem Kind zugeteilte Patientennummer eingeben. Diese ist aber unbedingt nötig, damit der Fragebogen Ihnen bzw. Ihrem Kind zugeordnet werden kann!
Patientennummer Ihres Kindes (nicht Namen!):
(wird Ihnen vom Facharzt mitgeteilt) |
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| Operationstermin (wenn bekannt): |
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| Name des Operateurs |
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| Alter: |
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| Größe (cm): |
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| Gewicht (kg): |
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| Leidet Ihr Kind an einer fieberhaften Erkrankung z.B. Infekt der Luftwege, Mandelentzündung, Durchfall: |
ja nein |
| wenn "ja" welche: |
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| Leidet Ihr Kind an einer Allergie: |
ja
nein |
| wenn "ja" welche: |
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Hat Ihr Kind andere Unverträglichkeiten:
(Fette, Zucker, Eiweiße) |
ja nein |
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| Befand sich Ihr Kind in den letzten Monaten in ärztlicher Behandlung: |
ja
nein |
| wenn "ja" weswegen: |
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Muß Ihr Kind Medikamente nehmen:
(Schlafmittel, Schmerzmittel, Herzmedikamente, Zytostatika etc.) |
ja
nein |
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| Geben Sie an welche und wie oft: |
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| Hatte Ihr Kind jemals Krampfanfälle Fieberkrämpfe, Epilepsie: |
ja
nein |
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| Hat Ihr Kind lockere Zähne: |
ja
nein |
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| Wurde Ihr Kind schon einmal operiert: |
ja
nein |
| Geben Sie ggf. die letzten 2 Operationen an! |
| Eingriff: im Jahr: |
| Eingriff: im Jahr: |
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| Kam es bei Geschwistern oder anderen Verwandten des Kindes zu bedrohlichen Komplikationen im Zusammenhang mit einer Narkose: |
ja
nein |
| wenn "ja" welche: |
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| Ist bei Ihrem Kind ein Herzfehler bekannt: |
ja
nein |
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| Ist Ihr Kind beim Spielen/Sport fit: |
ja
nein |
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| Hat oder hatte Ihr Kind schon einmal einen Asthma-Anfall, Pseudo-Krupp-Anfall, eine Bronchitits oder Tuberkulose: |
ja
nein |
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| Leidet Ihr Kind an Blutgerinnungsstörungen: |
ja
nein |
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| Bekommt Ihr Kind leicht blaue Flecken: |
ja
nein |
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| Ist Ihr Kind an Zucker (Diabetes) erkrankt? |
ja
nein |
| Zuckererkrankung (Diabetes) wenn "ja" Insulingabe: |
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| Leidet Ihr Kind an einer Muskelerkrankung, insbesondere an der malignen Hyperthermie: |
ja
nein |
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| War Ihr Kind in Kontakt mit anderen Kindern, die an Kinderkrankheiten oder infektiösen Krankheiten leiden: |
ja
nein |
| wenn "ja" welche: |
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| Sonstige Angaben, die für die Narkose wichtig sein könnten: (seltene Erkrankungen, Behinderungen etc.) |
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Wählen Sie aus der folgenden Liste den Anästhesisten aus, an den dieser Fragebogen gesendet werden soll. Ihr Anästhesist wird diesen Fragebogen auswerten.
Sie müssen vor der Operation Ihr Einverständnis zur Narkose bei Ihrem Kind geben. Der Einwilligungsbogen muß von Ihnen unterschrieben werden, wobei Sie versichern, daß Sie im Auftrag des jeweils nicht anwesenden Elternteils in die Narkose einwilligen. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, nach entsprechender Bedenkzeit ausreichend über die geplante Narkose aufgeklärt worden zu sein. Insbesondere wurden Ihnen mögliche Risiken der Narkose und der begleitenden Therapie aufgezeigt. In besonderen Fällen sind Sie mit einer Änderung des Narkoseverfahrens während der Operation einverstanden. Einschränkungen, die sich auf die Einwilligung beziehen (z.B. Blutübertragungen), besprechen Sie bitte mit Ihrem Anästhesisten direkt. Dieser wird die Einschränkungen schriftlich niederlegen und Ihnen zur Unterschrift vorlegen.
Beachten Sie bitte: Nach jeder ambulanten Narkose muß eine ausreichende Überwachung und Betreuung Ihres Kindes gewährleistet sein. Ihr Kind darf innerhalb 24 Stunden nach Narkose nicht am Straßenverkehr teilnehmen (Fahrrad/Inline-Skater etc.). Im Falle von Komplikationen, die nicht direkt mit der Operation oder Narkose in Zusammenhang stehen, sollten Sie in der Lage sein, kurzfristig Ihren Kinderarzt oder betreuenden Hausarzt aufzusuchen. Mit Ihrer Einwilligung zur Narkose bestätigen Sie, von diesen Hinweisen Kenntnis erhalten zu haben.
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| Liste von Anästhesisten: |
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